Neste artigo iremos comentar recente decisão do TJRJ – Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – no julgamento de uma ação envolvendo um paciente que teve seu pedido de tratamento domiciliar negado pelo plano de saúde e obteve liminar para implementar o home care, bem como obteve indenização por danos morais em razão da recusa injustificada.

Conforme nós explicamos detalhadamente em outro artigo e também através de um vídeo em nosso canal no you tube – VNB TV – o paciente do plano de saúde para obter o direito ao home care necessita de indicação do médico por escrito, além de ter a doença coberta pelo plano de saúde.

Ocorre que na maioria das vezes, o plano de saúde nega ao paciente o direito ao tratamento domiciliar por mais variadas razões, alto custo, ausência de cobertura, ausência de previsão no rol das coberturas da ANS, etc, todavia o judiciário vem entendendo que a negativa de cobertura é ilegal quando preenchido os requisitos mínimos para sua concessão, vejamos:

No julgamento da apelação cível 0432179-26.2014.8.19.0001, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro entendeu que mesmo havendo expressa previsão no contrato de plano de saúde quanto ao tratamento domiciliar, tal cláusula é considerada nula, pois inviabiliza a própria manutenção da vida.

Sendo assim, no recurso de apelação de relatoria do Desembargador Wilson do Nascimento Reis, o tribunal entendeu que uma vez coberta a doença no contrato de plano de saúde, todos os tipos de tratamento necessários à manutenção da vida do paciente devem ser autorizados, ainda que não previstas no rol da ANS, eis que intrinsicamente ligados à própria natureza do contrato.

 Para tanto é necessário que haja indicação expressa do médico responsável pelo tratamento do paciente, não podendo o plano de saúde questionar o tratamento indicado pelo médico.

 Neste sentido, decidiram os desembargadores que julgaram o referido recurso que a negativa infundada do plano de saúde viola os princípios da boa fé, que devem nortear as relações entre segurado e plano de saúde.

Quando interposta a referida ação judicial, o paciente comprovou o preenchimento mínimo dos requisitos para o tratamento domiciliar e portanto obteve decisão liminar de urgência determinando a implantação do benefício no prazo de 12hs sob pena de multa de R$10.000,00 (dez mil reais).

 Além disso, restou decidido que o tratamento domiciliar é desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto e, por tal razão, sua limitação constitui cláusula abusiva e ilegal.

O tribunal decidiu também que a negativa de plano de saúde em tratamento domiciliar viola o direito à vida e o direito à saúde e que tais direitos são inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, superando as restrições contratuais.

No caso concreto o tribunal entendeu que restou caracterizada a falha na prestação dos serviços do plano de saúde e o direito do paciente que teve um benefício negado a receber justa indenização por danos morais.

Sendo assim, em razão das peculiaridades do caso concreto o tribunal de justiça condenou o plano de saúde a pagar o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais ao paciente que em momento de extrema fragilidade e necessidade teve violado seu direito, acarretando inúmeros constrangimentos que fogem à seara do mero aborrecimento.

E agora, entendeu direito o posicionamento do tribunal de justiça no caso de julgamento envolvendo a obrigação do plano de saúde no custeio do home care?

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