Planos de saúde são um investimento de alto custo, não é? Agora, imagine que você precise de algum tratamento ou medicamento específico, mas o plano nega a cobertura. O conhecimento é a chave para exercer o seu papel como cidadão. Isto em todos os setores da vida e no Direito não seria diferente. Por isso, separamos alguns direitos que os usuários de plano de saúde podem não ter conhecimento.
Doença ou lesões preexistentes
Na hora de contratar o plano de saúde, é normal que a operadora pergunte sobre doenças preexistentes. E até aí tudo bem, mas isso não pode influenciar a contratação, pois o plano de saúde não pode recusar a cobertura para usuários com doenças ou lesões preexistentes.
Porém, o plano de saúde também possui os seus direitos e pode exigir que o contratante cumpra uma Cobertura Parcial Temporária (CTP) de até 24 meses. Isso nada mais é do que um período em que o plano vai restringir certos procedimentos para esses pacientes. Essa restrição pode englobar cirurgias, leitos de alta complexidade relacionado à doença ou à lesão preexistente.
Nem toda doença preexistente exige o cumprimento de uma CTP. Então, na hora de contratar um plano é importante ter todas as informações necessárias e esclarecer todas as suas dúvidas.
Cirurgia de emergência
Você sabia que os planos de saúde são regulamentados pela ANS, a Agência Nacional de Saúde, mas também são amparados pelo Código de Defesa do Consumidor? E por isso, que as cirurgias em caso de emergência não podem ser recusadas pelo plano, mesmo fora da área de abrangência. Após 24 horas da contratação, esse direito já deve valer e o plano de saúde não pode negar procedimentos de urgência e emergência.
Exame prescrito por médico não credenciado
Poucas pessoas sabem disso, mas os planos de saúde não podem negar a cobertura de exames pedidos por um médico não credenciado à operadora. Isso porque, não existe nenhuma lei que obrigue o médico a manter um vínculo com a operadora do plano de saúde. Pelo contrário, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) assegura que é proibido negar a realização de algum procedimento médico com a justificativa de que o profissional não faz parte da operadora.
Home Care
Muitas vezes, o paciente precisa passar pelo tratamento no conforto do seu lar. Infelizmente, é comum que alguns planos de saúde neguem a cobertura do Home Care, que é basicamente o tratamento hospitalar, mas administrado na residência do paciente. Porém, em alguns casos a lei garante este direito ao paciente, desde que ele cumpra os seguintes requisitos:
- Necessidade do atendimento domiciliar por recomendação médica, mediante a análise do quadro clínico do paciente;
- Solicitação da família e do paciente;
- Condições adequadas na residência do paciente;
- Que os custos diários do atendimento não sejam superiores ao custo do tratamento em um hospital.
Negativa por escrito
Tudo bem, você sabe desses direitos, mas e se o plano de saúde negar qualquer um deles? Você tem o direito de receber a negativa por escrito, pois nem sempre a operadora do plano pode negar o procedimento. Além de fornecer a negativa por escrito, deve ser informado o motivo, com a cláusula contratual ou a justificativa para a negativa. Você ainda pode requerer as informações por meio eletrônico ou físico, sem custo algum. O plano de saúde tem até 24 horas a partir do requerimento para te entregar o documento.
Portabilidade de plano
Mas se a sua insatisfação é grande, você pode sempre mudar de plano de saúde. Com certeza você pensou “Mas cumprir um novo período de carência é inviável!” e você está coberto de razão. Por isso, a lei entende que você pode realizar a portabilidade de plano sem cumprir novas carências. Para isso, é preciso que o seu plano se enquadre nos seguintes requisitos:
- O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98);
- O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o atual;
- O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano de saúde atual não pode estar cancelado;
- O cliente deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
- O beneficiário deve ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano, 2 anos no plano de origem ou 3 anos se tiver cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT) para uma Doença ou Lesão Preexistente.
Estes são apenas 6 dos direitos que você tem, mas existem outros e você precisa ter conhecimento deles para poder se proteger e usufruir dos seus direitos em sua totalidade. Na nossa carreira, já vimos todos os tipos de caso, como plano de saúde que nega exame ou que não permite a contratação por uma pessoa com doença preexistente. Estamos falando de saúde, algo essencial para a sua vida, assim como os seus direitos. Por isso, não se deixe prejudicar, busque ajuda! Nós estamos à sua disposição, prontos para ajudar você a fazer valer as regras do jogo jurídico.
