O home care ou tratamento domiciliar nada mais é do que o tratamento médico no domicílio do paciente com toda a estrutura de um ambiente hospitalar.

As razões para um tratamento domiciliar são inúmeras e variadas: doenças neurológicas, crônicas, complicações em razão da idade avançada do paciente, que na maioria das vezes pressupõe a ministração de alimentos por sonda, medicamentos aplicados por enfermeiros, fisioterapia, acompanhamento 24hs, dentre outros, que tornam o portador da doença dependente de cuidados médicos constantes, mas cuja recuperação poderia ficar comprometida em um ambiente hospitalar, como por exemplo para evitar o risco de uma infecção hospitalar.

Agora que nós já entendemos o que é um home care, vou detalhar os DOIS requisitos necessários para que o plano de saúde seja obrigado a custear esse tipo de tratamento.

Em primeiro lugar é necessária a expressa indicação do tratamento domiciliar pelo médico responsável, ou seja, é preciso um laudo médico determinando o tratamento domiciliar.

O segundo requisito diz respeito a cobertura para a doença que está sendo tratada, ou seja, é necessário que a doença que será tratada em regime domiciliar seja coberta pelo seu plano de saúde.

Por exemplo se o plano de saúde tem cobertura para o câncer ele é obrigado a custear todos os procedimentos e tratamentos indicados pelo médico para cura do câncer, inclusive o tratamento domiciliar.

Portanto, para ter direito ao tratamento domiciliar pelo plano de saúde é necessário que haja: 1) expressa indicação do médico e que 2) o plano de saúde tenha cobertura para a doença que será tratada em regime domiciliar.

Ocorre que mesmo com o preenchimento destes dois requisitos, muitos consumidores não conseguem autorização do plano de saúde, que negam o direito ao tratamento domiciliar por mais variadas razões, alto custo, ausência de previsão no rol das coberturas da ANS, exclusão contratual, etc.

Em razão disso, muitas famílias têm obtido liminar na justiça para implantação do serviço home care, e agora eu vou comentar sobre a posição do poder judiciário acerca dessa questão.

O Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 469[i] entendeu que a relação jurídica entre o segurado e o plano de saúde é uma relação de consumo e por isso aplicam-se todas as normas de proteção e defesa do consumidor.

Sendo assim, o código de defesa do consumidor[ii] estabelece que é nula de pleno direito a cláusula que restringe direitos fundamentais inerentes ao contrato, de modo a ameaçar seu objeto contratual.

Portanto mesmo havendo expressa exclusão contratual de tratamento domiciliar pelo plano de saúde, o que vale é o entendimento de que havendo cobertura para a doença e indicação médica, o plano de saúde é responsável por custear todos os tipos de tratamentos e procedimentos necessários à cura desta doença, inclusive o home care.

Segundo a jurisprudência do STJ[iii]: “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.” Isso porque que quem determina o tratamento do paciente é o seu médico e não o plano de saúde.

Por fim, os tribunais têm entendido que o paciente que sofre recusa indevida do plano de saúde para implementação do home care tem direito a indenização por danos morais, pois fica caracterizada a falha na prestação dos serviços e a conduta abusiva do plano de saúde. As indenizações têm sido fixadas em medida de 10 a 15 mil reais[iv].

E agora, você entendeu direito o que é um home care e quem tem direito ao tratamento domiciliar pelo plano de saúde?

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Seja um consumidor consciente, exija seus direitos!

 

[i] Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

[ii] Código de Defesa do Consumidor – Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

[iii] (AgRg no AREsp 300648/RS – Ministro SIDNEI BENETI – T3 – TERCEIRA TURMA – DJe 07/05/2013).

[iv] TJRJ – Processo nº 0432179-26.2014.8.19.0001 – Relação de consumo. Plano de saúde. Negativa em fornecer o serviço de hom care conforme orientação dos médicos da paciente. Falha na prestação de serviços caracterizada. Abusividade da conduta. Dano moral configurado. R$15.000,00.